¿Crees que es importante tener en cuenta el suelo pélvico cuando entrenas, coges a tu bebé, haces algún esfuerzo cotidiano o practicas los ejercicios que te han dicho que son buenos para la espalda? Si crees que la respuesta es afirmativa, pero no sabes cómo hacerlo ni por qué, te invitamos a seguir leyendo.
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El suelo pélvico (SP) es una estructura músculo-aponeurótica compleja (conjunto de músculos, ligamentos y tejido conectivo) que se encuentra en la parte más inferior de la cavidad abdominopélvica, proporcionando soporte a todo su contenido (Murillo y otros, 2006). La musculatura que lo compone se organiza en tres niveles diferentes, existiendo un plano muscular más profundo o craneal, otro medio y otro más superficial o caudal (Kindra et al., 2010). Cada una de las capas musculares tiene características morfofuncionales específicas.
Un SP sano posee un buen control de los esfínteres, mantiene correctamente el contenido visceral, permite una correcta función sexual, posibilita un buen desarrollo del embarazo y parto (en el caso de la mujer), amortigua el aumento de presión en la cavidad abdominal durante la realización de esfuerzos y participa en el mecanismo de estabilización lumbar por la relación que tiene con el diafragma, el transverso abdominal y el resto de los músculos abdominales y lumbares. De este modo, en la actualidad se está desechando la idea de que el suelo pélvico funciona como una entidad aislada y cada vez son más los estudios que lo consideran como un elemento funcional integrante de este cilindro abdominopélvico, core, cápsula abdominal o powerhouse (Sapsford, 2001; Hodges y otros, 2007; Sullivan y Beales, 2007; Sjödahl, 2009; Hung y otros, 2010).
Como ya comentamos en un post anterior, el suelo pélvico es uno de los elementos del powerhouse y se encuentra tapizando la parte inferior del cilindro que forman sus componentes. Esta disposición hace que cualquier esfuerzo que aumente la presión intraabdominal (PIA) genere una fuerza hacia el SP. Para que este aumento presivo no suponga un problema para el SP, este debe estar preparado para absorberla. En este sentido es fácil entender la participación y necesidad de considerar el trabajo del SP en la práctica deportiva y de ejercicio físico, ya sea este terapéutico o no, dado que en cualquier caso, el SP recibirá el impacto del aumento de presión del abdomen.
Para comprender el protocolo de trabajo interdisciplinar que venimos realizando en Promove Fisioterapia de forma conjunta con FiSinergia, centro de fisioterapia especializado en suelo pélvico, creemos relevante resumir con brevedad las diferentes corrientes que hay respecto al trabajo activo del SP:
– Por un lado tenemos a los defensores de los ejercicios específicos y aislados de la musculatura del SP. Se trata de los ejercicios de Kegel o derivados de su propuesta (Kegel, 1949; Park et al., 2013; Wutting, 2011).
– Por otro lado están los seguidores del Método Pilates que consideran que este es beneficioso para el mantenimiento de un SP saludable. Sin embargo, a pesar de que muchos autores lo tienen presente (Muscolino y Cipriani, 2004 a; Isacowitz y Clipponger, 2011), en la bibliografía de referencia no está claro cómo se debe incorporar su trabajo dentro de la dinámica de una clase o sesión de Pilates (Isacowitz y Clippinger, 2011). Aunque empieza a haber estudios clínicos sobre el tema (Lausen et al., 2018), no hay una propuesta clínica concreta sobre cómo hacerlo. Sin embargo, nuestra experiencia nos permite profundizar en esta cuestión. En Promove Fisioterapia hemos incorporado el trabajo del SP en cada Ejercicio Terapéutico y de Pilates (Fisioterapéutico), de modo que está presente de forma activa en cada ejercicio realizado, desde una perspectiva totalmente respetuosa con él y teniendo en cuenta sus especificidades.
– Y además, están los profesionales afines a la práctica de la Gimnasia Abdominal Hipopresiva (GAH). Estos consideran que realizar ejercicios hiperpresivos (que aumentan la presión intraabdominal, como son los ejercicios abdominales clásicos) no controlados y prolongados en el tiempo es potencialmente lesivo para el suelo pélvico (Caufriez, 1997; Bø, 2004; 2004; Pinsach et al, 2010). También defienden que el entrenamiento voluntario de la faja abdominal y/o del suelo pélvico desarrolla un buen tono de esfuerzo, pero no actúa sobre el tono de reposo (Caufriez et al, 2007). La existencia de un tono de reposo insuficiente se hace evidente cuando al toser, estornudar, gritar o al hacer un esfuerzo repentino, el abdomen protuye hacia fuera y el suelo pélvico desciende (Pinsach, 2012). Esta situación es el primer síntoma de la predisposición a la aparición, en las mujeres, de una incontinencia urinaria y/o un prolapso de vejiga, de útero y/o de recto (Pinsach, 2012).
En relación a la práctica de ejercicios que aumentan la presión en el cilindro abdominopélvico, Bø y Hilde (2013) apuntan que la práctica de Pilates o de cualquier deporte hiperpresivo puede dañar a largo plazo la integridad y funcionalidad del suelo pélvico. No obstante, la vida cotidiana está llena de momentos en los que aumenta la PIA, de modo que resulta comprensible pensar en la necesidad de realizar un entrenamiento específico que prepare al SP para ser eficiente y no lesionarse en estos episodios.
Esta controversia teórica ha trascendido a la práctica clínica asistencial en los últimos años. Sin embargo, recientemente, los profesionales especialistas en el Método Pilates y los defensores de la gimnasia abdominal hipopresiva comienzan a trabajar conjuntamente para optimizar sus resultados clínicos (Pinsach, 2012), no pudiéndose olvidar el abordaje específico de la esfera genitourinaria. En este sentido, el equipo de Promove Fisioterapia y de FiSinergia, tras años de experiencia, hemos desarrollado un protocolo de intervención interdisciplinar en el que el tratamiento del SP va más allá de la resolución de la sintomatología local. Partiendo de esta premisa, tenemos en cuenta la participación del SP en la absorción o creación de entrecruzamientos fasciales que pueden dar sintomatología localmente o derivarla a la periferia o a cualquier otra zona del cuerpo. De este modo, el procedimiento que en Promove Fisioterapia llevamos a cabo, junto a FiSinergia, podría resumirse, aunque de forma simplificada, del siguiente modo:
- El primer paso consiste en valorar tanto el SP como el resto del cuerpo con objeto de identificar cuáles son los tejidos y zonas corporales que interfieren y comprometen el correcto funcionamiento del sistema corporal.
- Si existe alguna disfunción local en el SP o en otra zona que acaba alterando el funcionamiento del mismo, el primer paso del tratamiento es normalizar dicha alteración con terapia manual específica: técnicas fasciales o de inducción miofascial, tratamiento de los puntos gatillo o de posibles patologías cicatriciales como adherencias o atrapamientos. También se podrán utilizar técnicas como son la punción seca, las movilizaciones analíticas y manipulaciones osteopáticas, los estiramientos selectivos, el kinesiotaping, la Tecarterapia, la electroterapia, los ejercicios específicos del SP enseñados de forma individualizada con control electromiográfico o manual intracavitario (contracciones con predominio de fibras tónicas o de fibras fásicas), los ejercicios respiratorios, etc.
- Una vez normalizada la primera barrera tisular y local, es el momento de incorporar el ejercicio terapéutico con implicaciones más globales. Para ello, el siguiente paso será valorar y cuantificar el tono basal y el tono de carga y posteriormente la fuerza y resistencia del SP. Si dichos tonos fueran insuficientes o no se activan en el orden correcto, antes del trabajo activo, estaría indicado comenzar a realizar GAH o el método propioceptivo 5P y posponer la práctica de ejercicios de mayor impacto para el SP (como el Pilates, práctica deportiva, etc.).
- Cuando ambos tonos (tanto el basal en reposo, como el de carga ante los esfuerzos) se han normalizado y se sincronizan de forma adecuada con el resto de sistemas musculares cercanos, procedemos a la incorporación del trabajo activo del suelo pélvico en la práctica del Pilates Fisioterapéutico y del Ejercicio Terapéutico Global. Los ejercicios evolucionarán para ir involucrando a más zonas corporales, progresando desde el centro a la periferia. Siempre las cargas irán acordes a la fuerza y resistencia testada intracavitarimente, a la carga con la que el SP sea capaz de activarse de forma correcta, de modo que pueda absorber la intensidad de trabajo solicitada. Por este motivo, es de vital importancia la comunicación constante entre los terapeutas de Promove Fisioterapia y FiSinergia. Lo hacemos con informes protocolizados, donde expresamos todos estos parámetros.
En nuestro modo de entender el Pilates Fisioterapéutico y el Ejercicio Terapéutico Global, los ejercicios que se llevan a cabo se harán con una mecánica depresiva, es decir, que el esfuerzo se realiza durante la fase espiratoria (ver entrada “La respiración y el suelo pélvico en la práctica de Pilates y Ejercicio Terapéutco”). De este modo, aunque la PIA aumenta, lo hace en menor medida y el SP queda protegido por soportar una presión menor que en una mecánica hiperpresiva.
Como dicen Pérez y Solini (2006), el buen entendimiento del entrenamiento de la musculatura del suelo pélvico puede ser decisivo en la correcta aplicación del Pilates. Nosotros hacemos extensiva esta afirmación a todo el ejercicio terapéutico. Adquiere especial relevancia para la práctica del Pilates Fisioterapéutico y el Ejercicio Terapéutico en pacientes vulnerables como son los que padecen dolor lumbar o dolor pélvico crónico, aquellos que sufren problemas del suelo pélvico, en mujeres perimenopáusicas, durante el embarazo, para la preparación al parto o en la recuperación posparto.
BIBLIOGRAFÍA:
- Bø, K. (2004). Urinary incontinence, pelvic floor dysfunction, exercise and sport. Sports Med. 34(7):451-64.
- Bø, K., Hilde, G. (2013). Does It Work in the Long Term?—A Systematic Review on Pelvic Floor Muscle Training for Female Stress Urinary Incontinence. Neurourol Urodyn.32(3):215-223.
- Caufriez, M. (1997). Gymnastique Abdominale Hypopressive. Ed. M. Caufriez, Bruxelles.
- Caufriez, M., Fernández, D., Esparza, S., Schulmann, D. (2007). Contribución al estudio sobre el tono de base del tejido músculo-conjuntivo del suelo pélvico en el postparto tras reeducación abdominal clásica. Fisioterapia. 29(3):133-138.
- Hodges, PW., Sapsford, R., Penge, IHM. (2007). Postural and respiratory functions of the pelvic floor muscles. Neurology and urodynamics. 26:362-371.
- Hung, HC., Hsiao, SM., Chih, SY., Lin, HH., Tsauo, JY. (2010). An alternative intervention for urinary incontinence: Retraining diaphragmatic, deep abdominal and pelvic floor muscle coordinated function. Manual Therapy. 15:273-279.
- Isacowitz, R., Clippinger, K. (2011). Pilates Anatomy. Human Kinetics, Stanningley, UK.
- Kegel, A. H. (1949). The physiologic treatment of poor tone and function of the genital muscles and of urinary stress incontinence. Wearwen journal of surgery, obstetrics and gynecology. 57(11):527-535.
- Kindra, A., Larson, M., Aisha, Y.C., Lewicky-Gaupp, C., Dee, E., Fenner, D., DeLancey, J. (2010). Perineal body anatomy in linving women: 3-D analysis using thin-slice magnetic resonance imaging. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 203(5):494-515.
- Lausen, A., Marsland, L., Head, S., Jackson, J., Lausen, B. (2018). Modified Pilates as an adjunct to standard physiotherapy care for urinary incontinence: a mixed methods pilot for a randomized controlled trial. BMC Women’s Health. 18:16. DOI 10.1186/s12905-017-0503-y.
- Murillo, JA., Robles, JE., Walker, C. (2006). “Anatomía”, en Walker, C. editora: Fisioterapia en obstetricia y uroginecología. Ed. Masson, Barcelona, (1-46).
- Muscolino, J.E., Cipriani, S. (2004 a). Pilates and the “powerhouse” – I. J Bodyw Mov Ther. 8:15-24.
- Park, S.H., Kang, C.B., Jang S.Y., Kim, B.Y. (2013). Effect of Kegel exercise to prevent urinary and fecal incontinence in antenatal and postnatal women: systematic review. Journal of Korena Academy of Nursing. 43(3):420-430.
- Pinsach, P. (2012). Método hipopresivo versus Kegel, Pilates, Crunch y Tupler. En:http://www.pitipinsach.net/index.php?option=com_content&view=article&id=300:metodo-hipopresiv o-versus-kegel-pilates-crunch-y-tupler-&catid=35:art-piti&Itemid=104.
- Pinsach, P., Rial, T., Caufriez, M., Fernández, JC., Devroux, I., Ruíz, K. (2010). Hipopresivos, un cambio de paradigma. Archivos de Medicina del Deporte.16(74):639-645.
- Sapsford, R. (2001). The pelvic floor. A clinical model for function and rehabilitation. Physiotherapy. 87(12):620-630.
- Sjödahl, J., Kvist, J., Gutke, A., Öberg, B. (2009). The postural response of the pelvic floor muscles during limb movements: A methodological electromyography study in parous women without lumbopelvic pain. Clinical Biomechanics. 24:183-189.
- Sullivan, PB., Beales, DJ. (2007). Changes in pelvic floor and diaphragm kinematics and respiratory patterns in subjetcs with sacroiliac joint pain following a motor learning intervention: A case series. Manual Therapy. 12:209-218.
- Wutting, L. (2011). Exercícios de kegel e ginástica hipopressiva como estratégia de atendimento domiciliar no tratamento da incontinencia urinária feminina: relato de caso. Universidad Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul. Departamento de Ciências da vida. Trabalho de concluòao de curso. Recuperado el 18 de octubre de 2018
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Sara Cruz Sicilia
Elena Mª Pozo Acosta